CANCEROLOGIE VETERINAIRE

Dr Stéphane DOLIGER – vétérinaire

La chimiothérapie du lymphome malin chez le chien

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lymphome wikipedia cytoLe lymphome malin est une tumeur cancéreuse des lymphocytes, cellules intervenant dans l’immunité et présentes dans les noeuds lymphatiques (ganglions), mais également dans le sang et dans tout l’organisme.

En médecine vétérinaire, le lymphome malin est l’une des tumeurs les plus fréquentes du chien et du chat (incidence annuelle de 15 à 20 cas pour 100 000 chiens). C’est également la tumeur qui répond probablement le mieux à la chimiothérapie anticancéreuse : on peut espérer une rémission complète après un mois de traitement dans 90% des cas. La survie médiane (50% des chiens encore en vie) est de 9 à 10 mois. Selon les protocoles utilisés et le stade clinique au moment du diagnostic, des survies longues (> 2 ans) sont possibles pour 10 à 35 % des chiens.

Faut-il ou non traiter le  lymphome malin du chien ?  Cette décision est toujours difficile à prendre pour un propriétaire car la chimiothérapie est un traitement coûteux et non sans risque pour l’animal. De plus, la législation française sur la chimiothérapie vétérinaire impose d’hospitaliser les animaux recevant une chimiothérapie : cela est plutôt un bon point d’un point de vue médical (meilleure gestion des effets secondaires), mais le coût de l’hospitalisation réglementaire de 24 à 48h augmente nettement la facture !

Le but de cet article est de présenter de façon la plus simple possible le protocole le plus utilisé en médecine vétérinaire (CHOP ou ACOPA) afin d’aider les propriétaires de chiens porteurs de lymphome malin à prendre la meilleure décision pour leur compagnon.

L’évocation de la chimiothérapie anticancéreuse  engendre chez chacun d’entre nous une émotion très forte. En effet, il est probable que vous même ou l’un de vos proches aient déjà été confrontés au cancer et à la chimiothérapie anticancéreuse !

La réalité de la chimiothérapie chez le chien ou le chat est probablement bien différente de ce à quoi vous pouvez vous attendre. En effet, la plupart des gens dont l’animal suit un traitement de chimiothérapie sont surpris de constater que les chiens et les chats supportent généralement assez bien les protocoles de chimiothérapie utilisés en médecine vétérinaire. Moins de 10% des animaux recevant une chimiothérapie présentent des effets secondaires graves nécessitant une consultation chez un vétérinaire ou une hospitalisation. La plupart des effets secondaires sont bénins et peuvent être gérés à domicile avec des traitements par voie orale.

PROTOCOLES type CHOP ou ACOPA

Les protocoles type CHOP ou ACOPA sont  les protocoles les  plus utilisés  pour traiter les lymphomes malins du chien en médecine vétérinaire. Ces protocoles tirent leur nom des différentes molécules qu’ils associent :   le Cyclophosphamide (Endoxan), la vincristine (Oncovin), la Prednisolone et la doxorubicine (Adriamycine ou Hydroxy-doxorubicine). La L-Asparaginase (Kidrolase) n’est plus utilisée systématiquement en induction : elle peut être utilisée dans certains cas lorsque la rémission ne semble pas complète en fin  d’induction ou en cas de rechute. Certaines molécules comme la lomustine (CCNU), le méthotrexate ou la procarbazine peuvent être associées à cette base, en particulier lorsque de lymphome de phénotype T.

Beaucoup de variantes de ces protocoles existent avec différentes combinaisons de ces molécules : le protocole présenté ici est celui que j’utilise le plus fréquemment au CHV Saint Martin dans le cadre de mes consultations de cancérologie.

Phase d’induction de la rémission (les 3 premières semaines)

Semaine 0  : Oncovin + Endoxan
Semaine 1  : Oncovin
Semaine 2  : Oncovin
Semaine 3  : Oncovin + Endoxan

Phase d’entretien de la rémission (après les 3 premières semaines)

Semaine 6  : Oncovin + Doxorubicine (échocardiographie avant la doxorubicine)
Semaine 9  : Oncovin + Endoxan
Semaine 12 : Oncovin + Endoxan
Semaine 15 : Oncovin + Doxorubicine
Semaine 18 : Oncovin + Endoxan
Semaine 21 : Oncovin + Endoxan
Semaine 24 : Oncovin + Doxorubicine

Arrêt du protocole après S24 (6 mois de chimiothérapie) et surveillance clinique tous les mois. L’utilisation de cytotoxiques pour consolider la rémission après ces 6 premiers mois n’a pas prouvé son efficacité. Des pistes existent pour renforcer l’immunité anti-tumorale des chiens traités lorsque la rémission est complète après 6 mois, mais cela reste du domaine de la recherche clinique pour l’instant :

Vaccins anti-télomérase
Approche métabolique du traitement des cancers
Prise en charge nutritionnelle de l’animal cancéreux

En cas de rechute, des traitements de la rechute existent (rescue protocols), mais malheureusement leurs résultats sont souvent moins bons que lors du premier protocole.

EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES DE LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE

Toutes les molécules anticancéreuses ont des effets secondaires. Cependant, leur intérêt thérapeutique chez un animal cancéreux est nettement supérieur à leur toxicité potentielle. Dans la plupart des protocoles, le risque de provoquer un effet secondaire sérieux nécessitant une hospitalisation est estimé à moins de 5% et le risque de provoquer la mort à cause de la chimiothérapie est de moins de 1%.

La liste des effets secondaires susceptibles d’intervenir dans le cadre des protocoles CHOP ou  ACOPA est détaillée ci dessous afin que vous soyez informés de ceux-ci et que vous puissiez réagir en conséquence lors de problèmes sérieux. N’hésitez pas à contacter ou consulter votre vétérinaire si vous avez le moindre doute lorsque votre animal reçoit  un traitement anticancéreux et qu’il présente une réaction anormale : en règle  générale, plus on traite précocement un effet secondaire et plus il sera facile à gérer.

Perte de poils (alopécie)

L’effet secondaire le plus présent dans notre esprit lorsque l’on évoque la chimiothérapie chez l’homme est la perte des cheveux. Chez le chien et le chat, cela peut arriver, mais c’est beaucoup plus rare que chez l’homme. En effet, chez les animaux, les poils ne poussent pas continuellement au cours de l’année mais plutôt par cycle (phénomène de mue saisonnière).

Certaines races canines sont plus sensibles à l’alopécie chimio-induite : les caniches, les bobtails ou encore les schnauzers par exemple. Les chats ou les chiens perdent fréquemment leurs moustaches en cours de chimiothérapie, sans que cela ne semble les gêner outre-mesure.

L’alopécie chimio-induite est réversible à l’arrêt du traitement, mais il faudra attendre la prochaine mue pour que l’animal retrouve son pelage d’origine : cela peut parfois prendre plusieurs mois.

Diminution du nombre de globules blancs (leucopénie)

Les globules blancs (leucocytes) et plus particulièrement les granulocytes neutrophiles sont des cellules spécialisées dans la lutte contre les infections. La plupart des molécules anticancéreuses entrainent une diminution transitoire des neutrophiles (neutropénie) car elles diminuent la capacité de la moelle osseuse à fabriquer ces cellules. La neutropénie (et donc le risque infectieux ) est maximal 7 à 10 jours suivant l’administration de la plupart des médicaments anticancéreux, puis le nombre de globules blancs revient progressivement à la normale en 3 semaines dans la plupart des cas.

Afin de limiter le risque d’infection, il est nécessaire de faire une prise de sang (hémogramme) avant chaque administration de chimiothérapie afin de vérifier que les leucocytes et les neutrophiles sont en quantité suffisante. De même, il est impératif que vous preniez la température de votre compagnon régulièrement afin de contrôler qu’il ne fasse pas d’infection. La température rectale normale d’un chien ou d’un chat est de 38 à 39°C : si celle-ci sort de cet intervalle, n’hésitez pas à consulter votre vétérinaire pour vérifier s’il ne faut pas mettre en place un traitement antibiotique.

Effets secondaires gastro-intestinaux

Beaucoup d’animaux recevant une chimiothérapie peuvent avoir des effets secondaires gastro-intestinaux dans les 2 à 7 jours qui suivent l’administration du médicament : quelques vomissements, un épisode de diarrhée, ou encore des nausées. Il est rare que ces effets secondaires soient graves et nécessitent une hospitalisation : la plupart du temps, un traitement symptomatique ou préventif par voie orale sera suffisamment efficace pour limiter ces problèmes. Cependant, en cas de diarrhée importante ou de vomissements répétés, surtout si la température rectale de votre animal est en dessous ou au dessus de la normale, l’hospitalisation peut être nécessaire. N’hésitez pas à contacter votre vétérinaire si les vomissements ou la diarrhée persistent plus de 24 h.

Les mesures suivantes sont simples à mettre en oeuvre et peuvent limiter les effets secondaires gastro-intestinaux :
– les nausées se manifestent par un manque d’appétit, de la salivation, un animal qui bave ou qui se lèche fréquemment les babines. Pour limiter les nausées, vous pouvez fractionner les repas en 4 à 6 petits repas quotidiens.
– Les vomissements sont généralement bénins lorsqu’ils sont rares (1 ou 2 par jour maximum) et que l’animal ne vomit pas l’eau de boisson. Pour limiter les vomissements, il est préférable de fractionner les repas, de donner à boire en petites quantités mais fréquemment. Certains médicaments comme le maropitant (Cerenia injectable ou comprimés) sont très efficaces contre les nausées ou les vomissements induits par les chimiothérapies anticancéreuses.
– la perte d’appétit est fréquente en début de traitement : fractionnez les repas, réchauffez la nourriture, ajoutez aux repas de petites quantités d’aliments que votre animal apprécie (viande ou jus de viande pour les chiens, poisson ou jus de thon pour les chats par exemple).
– lors de diarrhée passagère (moins de 24 h), peu abondante, et sans fièvre, il est préférable de laisser l’animal à la diète 24 h et de lui donner un pansement intestinal que vous prescrira votre vétérinaire (smectite ou montmorrillonite). L’eau doit être laissée à volonté lors de diarrhée pour éviter toute déshydratation. Les pansements intestinaux peuvent également être utilisés préventivement avant l’administration de la chimiothérapie si votre animal a présenté de la diarrhée lors des administrations précédentes.

Réactions allergiques

Les allergies aux molécules de chimiothérapie sont très rares (moins de 1% des cas) et interviennent généralement juste après l’injection ce qui permet au vétérinaire d’intervenir rapidement.

En général, une injection intra-veineuse de corticoïdes et une perfusion permettent de régler rapidement le problème. Les molécules les plus susceptibles de provoquer une allergie sont la Kidrolase et la Doxorubicine.

Nécrose cutanée lors d’injection péri-veineuse

Certaines molécules doivent impérativement être injectées lentement par voie intra-veineuse stricte sous peine de provoquer des phlébites, voire même des nécroses cutanées au point d’injection. La pose systématique d’un cathéter et la mise en place d’une perfusion permettent généralement d’éliminer ce genre de problème.

Les molécules provoquant des nécroses cutanées lors d’injection péri-veineuse sont la Doxorubicine et l’Oncovin. Si vous constatez une réaction anormale telle que rougeur ou douleur sur le site d’injection, vous pouvez appliquer 3 fois par jour pendant 15 minutes un sachet rempli de glaçons sur cette zone. Si cette réaction persiste plus de 24 h, il est préférable de consulter votre vétérinaire.

Toxicité cardiaque cumulative

La Doxorubicine présente une toxicité cardiaque cumulative. Cela signifie qu’au delà d’une certaine dose cumulée (en général au delà de 5 à 6 injections chez un animal ne présentant pas de cardiopathie pré-existante), des lésions cardiaques irréversibles peuvent se développer et entrainer une insuffisance cardiaque.

Afin de limiter ce risque, une échographie cardiaque est réalisée avant la mise en oeuvre de la première injection de Doxorubicine pour évaluer la fonction cardiaque de votre animal et déterminer s’il n’existe pas déjà une cardiopathie qui contre-indiquerait l’utilisation de cette molécule. Une deuxième échocardiographie sera réalisée avant la 4ème injection de Doxorubicine afin de vérifier si la fonction cardiaque est toujours normale. En général, sauf cas exceptionnels, on ne dépassera pas 6 injections de Doxorubicine au total.

Le protocole ACOPA ayant une durée de 6 mois environ, on ne dépasse généralement pas 3 injections de Doxorubicine. Le problème de la dose cumulée toxique peut se poser en cas de rechute et de réinduction avec un autre protocole contenant de la Doxorubicine.

Toxicité vésicale

L’Endoxan peut provoquer chez certains animaux une cystite hémorragique, dont les symptômes sont une envie d’uriner  fréquente  et du sang dans les urines.

Afin  de limiter  cet effet secondaire, nous administrons systématiquement un diurétique (furosémide, 1 mg/kg IV) et nous perfusons abondamment les chiens recevant de l’Endoxan pendant l’hospitalisation réglementaire consécutive à la chimiothérapie. Après le retour à la maison, il faudra favoriser  la prise de boisson et faire uriner fréquemment votre chien dans les 48 h suivant la prise d’Endoxan. Cela permet de limiter le temps de contact des métabolites toxiques de l’Endoxan avec la muqueuse de la vessie.

Si vous constatez du sang dans les urines de votre animal après une prise d’Endoxan, votre vétérinaire mettra en place un traitement de cette cystite et une autre molécule sera substituée à l’Endoxan lors des prochaines séances.

Augmentation de l’appétit, de la boisson et de l’envie d’uriner

La prednisolone (corticoïde) utilisée fréquemment en induction, au début de  la plupart des protocoles, entraîne généralement une augmentation de l’appétit, de la prise de boisson et de la quantité d’urine produite. Il est donc nécessaire de sortir plus souvent son animal lorsqu’il prend des corticoïdes. Il s’agit plus d’un désagrément que d’un réel effet secondaire gênant.

REALISATION PRATIQUE D’UNE SEANCE DE CHIMIOTHERAPIE

Avant chaque séance, il est indispensable de faire une prise de sang (numération/formule sanguine et bilan biochimique) pour vérifier  si les paramètres sanguins sont compatibles avec la réalisation de la chimiothérapie. Lorsque la chimiothérapie est réalisée au CHV  St MARTIN, le bilan sanguin peut être réalisé chez votre vétérinaire traitant habituel qui nous transmettra (par mail ou par fax) les résultats pour validation du rendez vous de chimiothérapie. Les prises de sang doivent systématiquement être réalisées au niveau des jugulaires (cou) afin de préserver l’intégrité des voies veineuses périphériques qui seront utilisées pour les injections.

Lors de la consultation de chimiothérapie, un examen clinique complet est réalisé afin de juger de l’évolution de la tumeur (rémission complète, partielle, stabilisation ou rechute), de l’état général de de votre animal, et pour évaluer avec vous les effets secondaires éventuels des séances précédentes et pour mettre en place le cas échéant un traitement préventif. C’est également pour vous l’occasion de discuter avec le vétérinaire oncologue et de lui faire part de toutes vos interrogations.

Un cathéter intra-veineux et une perfusion sont systématiquement mis en place pour toute injection intra-veineuse. En effet, l’injection péri-veineuse de certaines molécules (vincristine, vinblastine ou encore doxorubicine) peut avoir des conséquences désastreuses (phlébite, nécrose cutanée). D’autre part, la mise en place d’une voie veineuse permet de traiter immédiatement une allergie éventuelle.

La séance  de chimiothérapie proprement dite dure entre 30 et 60 mn : si cela peut rassurer votre animal, vous pouvez être présent durant l’injection.

RESPECT de la LEGISLATION sur la CHIMIOTHERAPIE

Depuis l’arrêté du 18 juin 2009, la loi impose aux vétérinaires français le respect des bonnes pratiques en matière de chimiothérapie anticancéreuse. Cette loi a été promulguée pour protéger les propriétaires, le personnel soignant et l’environnement des effets néfastes liés à l’élimination des molécules cytotoxiques dans les selles et les urines des animaux traités. En effet, la plupart des molécules utilisées en chimiothérapie anticancéreuse sont classées CMR (cancérogène, mutagène et reprotoxique).

Cette loi impose donc un certain nombre de mesures comme  la nécessité d’hospitaliser votre animal au moins 24h après l’administration d’une molécule de chimiothérapie, l’utilisation de systèmes d’injection sécurisés en système clos (système Tévadaptor par exemple), la nécessité de récupérer les selles et les urines d’un animal traité, etc … De votre côté, lors de chaque promenade,  il faut que vous récupériez les selles de votre chien ou de votre chat pendant 1 semaine afin de les éliminer.

Auteur : Stéphane DOLIGER

Vétérinaire diplômé de l'Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse en 1989 Je suis actuellement consultant en Cancérologie et en Médecine interne au Centre Hospitalier Vétérinaire Saint Martin à Saint Martin Bellevue en Haute Savoie (à côté d'Annecy)

Une réflexion sur “La chimiothérapie du lymphome malin chez le chien

  1. Merci pour cet article très clair.

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